Il recente, ma non troppo, parere del Consiglio Superiore di Sanità riguardante la possibilità per l’infermiere di effettuare il prelievo arterioso dall’arteria radiale per l’effettuazione dell’emogasanalisi costituisce la più chiara risposta a quanti, al momento dell’emanazione del profilo professionale, hanno ritenuto quest’ultimo poco chiaro ed avrebbero invece preferito un “mansionario più ampio”, alla stregua dell’esperienza francese.
Il parere, emanato nella seduta del 23 giugno 2005, nasce da una relazione inviata dall’ “Azienda Sanitaria Locale Latina. Presidio Ospedaliero Nord, UOC di Pneumologia”, con la quale la stessa UOC richiedeva alla Direzione Generale delle Risorse Umane e delle Professioni Sanitarie un parere sul “prelievo emogasanalitico da parte dell’infermiere”. La Direzione in questione inoltrava la richiesta al Consiglio Superiore di Sanità che è organo consultivo del Ministero della Salute.
La risposta, estremamente articolata, considera tutti i percorsi ed i passaggi che la nostra professione ha compiuto fino ad oggi e non dà una risposta univoca, bensì considera tale pratica attuabile solo ove sussistano determinate peculiarità, sia soggettive che oggettive.
Il CSS, dopo aver preso in esame la specifica normativa, osserva come (ma ciò era cosa a noi già ben nota), la situazione è estremamente disomogenea sul territorio nazionale, e il prelievo arterioso per l’EGA è in alcuni reparti di competenza infermieristica, in altri di competenza esclusivamente medica, o medica per prassi e via dicendo.
Sulla base di tutto ciò, il CSS, oltre ad auspicare una omologazione a livello nazionale delle situazioni, esprime parere favorevole all’effettuazione del prelievo arterioso dall’arteria radiale per EGA da parte dell’infermiere, sia in ospedale che in ambulatorio e nell’espletamento di assistenza domiciliare integrata, a condizione che:
l’infermiere ne abbia acquisito la completa competenza secondo le modalità definite dalle vigenti normative[…];
sia prevista sempre […] l’esistenza, nella UO o nella struttura sanitaria di riferimento, di un protocollo operativo correttamente redatto, condiviso ed approvato, che sia in grado di:
-assicurare la buona pratica di tecnica del prelievo arterioso dall’arteria radiale per EGA;
-garantire l’adozione di ogni utile misura di prevenzione delle complicanze e del necessario trattamento nonché la tempestiva gestione dei rischi connessi.
Fra tutte le conquiste più o meno recenti della nostra professione non ritengo che questa sia la più rilevante, in quanto ci rimanda al ruolo tecnico di esecutori. Sono sicuramente molto più importanti quelle aperture su ruoli maggiormente organizzativi o educativi. In ogni caso questo parere ci consente di mettere un punto fermo in situazioni molto dibattute nella vita quotidiana delle UO e non sempre risolte in maniera corretta.

La legge n. 43 del 1 febbraio 2006, “Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie, della prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi ordini professionali”, aveva aperto una nuova ed ulteriore stagione al significativo percorso di crescita che l’infermieristica aveva avuto nell’ultimo decennio. Molti sono i contenuti di questa legge che hanno riconosciuto una nuova condizione degli infermieri.
La prima, e più lampante, è la delega che con l’art. 3 viene fatta al Governo affinché vengano creati i nuovi Ordini professionali ed i Collegi esistenti vengano trasformati in Ordini. Quindi, dopo qualche anno dall’istituzione dei Corsi di Laurea in Infermieristica, si è finalmente ridisciplinato uno stato di cose che affondava le sue radici in una situazione ormai non più vigente e anacronistica. La disciplina era regolamentata dal Decreto Legislativo n. 233 del 13 settembre 1946, emanato dall’allora Capo provvisorio dello Stato, Enrico De Nicola, (era in pratica una norma addirittura precedente alla Costituzione…), con la quale venivano istituiti gli Ordini (per professioni per le quali il titolo abilitante era la laurea), ed i Collegi (per le altre). Regolamento per l’attuazione dello stesso è il DPR n. 221 del 5 aprile 1950, al quale è seguita, nel 1954, l’istituzione dei primi Collegi Ipasvi. Una normativa per l’epoca lodevole, che è stata fondamentale per la crescita della professione, allora “ausiliaria”. Ora che il requisito d’accesso per tutte le professioni sanitarie è la laurea , la distinzione è però anacronistica.
Ulteriore contenuto importante della legge n. 43 è la necessità del requisito del master in Management per l’esercizio delle funzioni di coordinamento. Anche qui si ha il riconoscimento della necessità di un ulteriore percorso di studio per chi vuole svolgere queste funzioni e consente alla professione di avere dei coordinatori sempre più preparati e competenti, uscendo così dalla logica precedente, spesso purtroppo non tanto basata sulla professionalità dei soggetti, quanto sulle loro capacità… relazionali.
Quello che è però il contenuto un po’ più sommesso della Legge, passato un po’ più in secondo piano, ma che, in realtà riguarda la maggior parte di coloro che hanno scelto questa professione a causa della loro passione per il rapporto umano, per il to care, per il voler essere in prima linea nei confronti del paziente, è il punto c dell’articolo 6, che, pur essendo intitolato “Istituzione della funzione di coordinamento”, per fortuna non istituisce solo quella, bensì, oltre ai coordinatori e ai dirigenti, istituisce finalmente i “professionisti specialisti in possesso del master in primo livello per le funzioni specialistiche rilasciato dall’università”. Dopo la specificazione della formazione infermieristica post-base per la pratica specialistica contenuta nel punto 5 dell’art. 1 del Profilo professionale, qui, finalmente, si riconosce il valore dei percorsi di studi di coloro i quali, volendo rimanere a contatto con i pazienti ed esercitando la professione come scelta di vita, hanno deciso di approfondire ed aggiornare le proprie conoscenze con un apposito master universitario. Prima di questa legge per questi professionisti non esisteva alcuna differenza rispetto a coloro che avevano terminato il loro percorso con la formazione di base, mentre ora possono fregiarsi del titolo di infermieri specialisti. A cosa potrà portare questa distinzione e quali conseguenze avrà nella pratica quotidiana non è dato sapere, allo stesso modo in cui l’applicazione nella pratica della Legge n. 42 del 1999 e della 251 del 2000 sono ancora, purtroppo, lontane da una loro totale realizzazione. E’ però l’ennesimo passo avanti di una professione che cresce e che vuole crescere con i cittadini ed ancora di più al loro fianco.
Le ultime notizie riguardanti l’applicazione della 43 non sono purtroppo entusiasmanti: la piena applicazione della stessa è stata rinviata di altri 12 mesi e la pubblicazione dei decreti attuativi sulla trasformazione dei Collegi in Ordini è ulteriormente slittata. Noi infermieri siamo però portati, a causa della nostra storia, a combattere per ottenere ciò che è, per noi e per il benessere dei cittadini, un diritto e ciò è stato fatto anche questa volta con la manifestazione del 12 ottobre, con due piccole, ma forse non tanto, conseguenze, una negativa ed una positiva. La prima è che le nostre istanze si sono mescolate con quelle di altre professioni che reclamavano tutt’altro genere di diritti; la seconda è che forse per la prima volta, l’opinione pubblica ci ha visti sfilare come professionisti.

Come, sconosciuta? La utilizziamo tutti i giorni, consumiamo più penne che siringhe! Invece che fare gli infermieri facciamo gli amministrativi! La burocrazia ci sommerge!
Tutte cose vere. Purtroppo in molti dei nostri luoghi di lavoro saper fare l’infermiere vuol dire anche conoscere bene la modulistica del reparto, i recapiti e le modalità per contattare i vari servizi, specialmente nelle grandi aziende.

Questa volta però vorrei aprire una riflessione parlando della scheda o cartella infermieristica, partendo da un piccolo aneddoto, che forse sarebbe adatto anche per il nuovo blog sull’autoironia.
Nell’Azienda nella quale lavoro è stata introdotta ormai da anni la scheda infermieristica. Non è integrata, ma viene archiviata insieme alla cartella clinica, e questo, chiaramente, aumenta la sua rilevanza da un punto di vista legale. Nel frontespizio della cartella stessa sono contenuti i dati di ingresso del degente, parametri vitali, peso, altezza, etc. C’è anche un punto in cui è richiesto: “peso as all’ingresso”. Solo dopo molto tempo ci siamo resi conto di come quel peso non si riferisse all’obesità o meno dell’utente, bensì fosse una valutazione assistenziale… Non ci aveva pensato nessuno, forse anche perché dopo anni di consegne medicalizzate e di ndr, nessuno di noi si aspettava che ci venisse richiesta la valutazione del peso assistenziale del paziente al suo ingresso…

In generale, quando lavoriamo, nel nostro quotidiano, spesso non ci rendiamo conto di come la documentazione infermieristica dovrebbe descrivere il piano di assistenza del paziente, e di come, anche da un punto di vista medico-legale, una buona gestione della documentazione utilizzata ci può tutelare nel malaugurato caso si venga citati in giudizio.

La cartella infermieristica è un atto pubblico in senso lato, essendo l’infermiere un incaricato di pubblico servizio e non un pubblico ufficiale. Nella stesura della stessa l’infermiere deve attenersi alle regole che, ormai da tempo, sono state codificate come requisiti fondamentali per una corretta compilazione di tutta la cartella clinica. Questi criteri sono: 1) la precisione, e cioè il fatto che i dati siano inseriti in maniera corretta, distinguendo l’oggettivo dal soggettivo, evitando di scrivere pareri ed interpretazioni personali ed utilizzando le abbreviazioni solo se unanimemente comprensibili; 2) la chiarezza, che significa leggibilità e visibilità, sia della grafia che della terminologia,; 3) la veridicità (in caso contrario l’infermiere incorrerebbe nel reato di falso in atto pubblico, a norma degli artt. 476 e 479 cp); 4) la correttezza formale, cioè la leggibilità e l’assenza di cancellature illeggibili e non siglate, nonché la datazione delle scritture.
Inoltre sono importanti criteri la tempestività, la concisione, l’organizzazione e sistematicità dei dati e la riservatezza.
E’ importante che la documentazione contenga il piano assistenziale del cittadino e quindi non soltanto l’atto assistenziale, ma anche tutto il processo infermieristico che lo ha prodotto.

La normativa alla base della documentazione infermieristica è l’Accordo collettivo concernente il personale del SSN (DPR n. 384 del 28 novembre 1990) che afferma come “deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche attraverso l’adozione della cartella infermieristica, un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino” (art. 57, lettera d); inoltre, “la qualità della documentazione clinica e adozione della cartella infermieristica” è inserito fra i progetti per la valutazione della qualità dei servizi e delle prestazioni (art. 135, comma II, lettera l).
Il nostro Codice Deontologico che, come abbiamo già visto, ha valore legalmente vincolante, in quanto richiamato dalla Legge n. 42 del 1999, all’articolo 4 Rapporti con la persona assistita, al punto 7, sancisce: “L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi”. Il termine si riferisce chiaramente alla documentazione infermieristica e l’espressione “garantisce” dà forte valore a questo strumento, che viene così inserito tout court nell’ambito della posizione di garanzia nella quale, secondo quanto sancito dalla giurisprudenza, si trova l’infermiere nei confronti del paziente. La Corte di Cassazione ha più volte specificato come “gli operatori di una struttura sanitaria, medici e paramedici [sic!], sono tutti ex lege portatori di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex artt. 3 e 32 cost., nei confronti dei pazienti, la cui salute devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità” (Cassazione Penale, Sezione 4^, 2 marzo 2000, n. 9638, Troiano; Cassazione Penale, Sezione 4^, 1 dicembre 2004, n. 9739). Un’efficace documentazione infermieristica è quindi lo strumento attraverso il quale si attua questa tutela.

Oltre alla regolare compilazione, sulla quale abbiamo fatto un accenno, aspetti rilevanti da un punto di vista legale, sia per la cartella medica che per quella infermieristica, sono il segreto, la conservazione, la circolazione e le modalità di rilascio.

A titolo di modesta e, sicuramente, non esaustiva risposta al commento al mio post precedente, una piccola parentesi sulla normativa relativa alla conservazione delle cartelle cliniche (che non vanno intese soltanto come cartelle mediche, ma come l’insieme della documentazione sanitaria di un dato soggetto [Rodriguez, Aprile, Medicina legale per infermieri 2004]).
Come conseguenza della normativa relativa al segreto delle cartelle, le stesse devono essere adeguatamente custodite e deve essere possibile una certa tracciabilità del percorso delle stesse. L’obbligo di custodia, finché la cartella si trova in reparto, è del primario, della caposala, nonché di tutto il personale sanitario, in quanto incaricato del trattamento dei dati. A norma degli art. 31 e 33-36 del Decreto Legislativo n. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che ha integrato e sostituito la Legge n. 675 /96, durante il ricovero la cartella si trova nella UO, dove deve essere conservata in un locale ad accesso limitato al solo personale sanitario della UO, nonché in un contenitore provvisto di serratura. Alla dimissione del cittadino la cartella deve essere consegnata all’archivio centrale, ove l’obbligo di custodia ricade, sempre a norma dello stesso D.Lgs., sul Direttore Sanitario, sul responsabile e su tutto il personale dell’ufficio.

Perché un Blog sul Diritto e l’Infermieristica?
Già sul titolo da dare sono sorti dei quesiti, e risolverli ha imposto delle riflessioni.
Intanto: perché infermieristica e non infermiere?
È indubbio che il destinatario ultimo dei provvedimenti normativi e delle sentenze è l’infermiere come persona e come professionista sanitario. Ma quella che viene delineata giorno dopo giorno dal nostro ordinamento, è l’Infermieristica, quella con l’iniziale maiuscola! Non siamo soltanto noi come operatori sanitari, ma è l’organizzazione, la responsabilità, il valore che si viene a dare a determinati strumenti a ricevere delle direttive giuridiche!
La scelta del termine Diritto è invece un po’ più dovuta a motivi tecnici. Con la parola Diritto si intende tutto: le leggi ed i regolamenti, che costituiscono la “Legislazione”, le sentenze, che sono la “Giurisprudenza”, ed infine i pareri “autorevoli”, che creano la “Dottrina”. In mancanza di ognuno di questi elementi non vi è diritto.
Oltre a quelle sul titolo, le riflessioni sono sorte su:
perché creare questo Blog?
Tutti noi abbiamo studiato le legislazione sanitaria e le materie affini nel corso di base e nei diversi percorsi di aggiornamento che ognuno di noi ha svolto, ma quanto di tutto ciò ci è rimasto?
E poi, erano infermieri coloro che ci hanno fornito tali insegnamenti?
Quanto di tutto questo ha influito sul nostro operare di tutti i giorni?
Siamo al corrente di tutte le modifiche normative che a ritmo vertiginoso hanno inciso sul nostro agire professionale?
Non sono così presuntuosa da pensare di poter dare delle risposte certe a tutti i quesiti che ognuno di noi, responsabilmente, si pone nel suo agire quotidiano. Quello che vorrei cercare di fare è dare degli stimoli, per riflettere tutti insieme sui nostri diritti, i nostri doveri e le nostre responsabilità.
Io sono un’infermiera che ha avuto la (forse poco) brillante idea di studiare e laurearsi in Giurisprudenza. Ciò mi permette, probabilmente, di vedere le problematiche giuridiche “dal di dentro”, piuttosto che “dal di fuori”, vivendo la professione tuttora a tutto tondo.
Torniamo ora al punto iniziale: in questi ultimi anni la legislazione ha avuto un ruolo determinante nel fissare le “nuove regole” per valutare la responsabilità professionale infermieristica. Importanti cambiamenti normativi hanno delineato una nuova figura di infermiere, con maggiore autonomia, ma anche maggiori responsabilità. Questo ha portato, conseguentemente, ad un aumento dei contenziosi nei confronti degli stessi.
Una prima domanda che mi faccio è: quanto questo cambiamento è sulla carta e quanto nella realtà? Quanto noi infermieri siamo consapevoli di questo e di non essere più una professione sanitaria “ausiliaria”? A livello di nozione è chiaro: lo sappiamo tutti, ma nella pratica, nei piccoli gesti? Nel sentirci professionisti autonomi e responsabili a tutti gli effetti?
Sicuramente in uno dei prossimi appuntamenti farò un intervento sulla responsabilità professionale, ma ora vorrei lasciarvi con una piccola riflessione sul dovere di essere aggiornati.
Poiché quella infermieristica è una professione che risponde della correttezza del suo operato e non del raggiungimento del risultato, è sulla valutazione del primo che, in corso di giudizio, sia per la valutazione della responsabilità penale che per l’eventuale risarcimento del danneggiato civile, si soffermerà l’esame del perito.
L’articolo 1176 del codice civile, II comma, richiede ai professionisti sanitari una specifica diligenza, superiore a quella media, e la Corte di Cassazione Civile, nella Sentenza n. 589 del 1999, ha puntualizzato come questa diligenza deve comportare il rispetto di “tutte quelle regole ed accorgimenti che nel loro insieme costituiscono le conoscenze della professione”. Il metro di valutazione della diligenza si basa quindi su criteri oggettivi fondati su regole scientifiche. Non dobbiamo inoltre dimenticare come per il professionista infermiere la normativa impone l’obbligo di informarsi, e cioè di curare in via permanente la propria preparazione.
La legge 42 del 1999, Disposizioni in materia di Professioni Sanitarie, nel delimitare il campo di attività e di responsabilità dell’infermiere, ha infatti attuato uno specifico riferimento alla formazione post-base: le conoscenze suddette non fanno quindi riferimento soltanto alla formazione abilitante, ma anche ai corsi di aggiornamento che il professionista è tenuto ad effettuare sulla base del programma ECM.
Sempre la legge 42 richiama, come ulteriore elemento delimitante il campo di attività e di responsabilità, il codice deontologico. Questo vuol dire che la violazione a norme dello stesso costituisce violazione di legge.
Se esaminiamo il Codice Deontologico dell’infermiere, redatto dalla Federazione Nazionale Collegi Ipasvi nel 1999, questo contiene, all’articolo 3, Norme Generali, ben tre punti riguardanti la necessità dell’aggiornamento.
Nel punto 3.1.: “L’infermiere aggiorna le sue conoscenze attraverso la formazione permanente […] al fine di migliorare le proprie competenze. L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiornate, così da garantire alla persona le cure e l’assistenza più efficaci. […]”.
Nel 3.2.: “L’infermiere assume responsabilità in base al livello di competenza raggiunto e ricorre, se necessario, all’intervento o alla consulenza di esperti. […]”.
Nel punto 3.3. (dopo due posizioni sui doveri, una sui diritti…): “L’infermiere riconosce i limiti delle proprie conoscenze e competenze e declina la responsabilità quando ritenga di non poter agire con sicurezza. Ha il diritto ed il dovere di richiedere formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza; […]”.
La diligenza, si deve comunque precisare, ed è importante, viene valutata anche sulla base delle circostanze concrete nelle quali si è operato anche se, quanto più sono precise e condivise le raccomandazioni contenute nei protocolli, nelle procedure e nelle linee guida eventualmente redatti od implementati sul tema in questione, tanto più il professionista sarà tenuto ad applicarle. Quando l’infermiere riterrà necessario discostarsene, dovrà quindi farlo a ragion veduta e motivarlo per iscritto (non mi metto qui ad elencare tutti i fondamenti giuridici della necessità di una corretta documentazione cartacea, e ricordo soltanto il principio giurisprudenziale secondo il quale “quello che non è stato scritto non è stato fatto”….).

Cristina Busetti
Infermiera
Dottoressa in Giurisprudenza
Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini – Roma